职工医保
您当前的位置: 首页 > 医保服务 > 职工医保 > 正文

医保各项事务办理流程

时间:2020-01-13 15:36:31  作者:

一:人员变更的相关手续:

   1、新参保人员:省人事厅增人计划卡复印件、或人事部门工资审批表复印件,上月工资明细表复印件,加盖单位公章的基本医疗保险个人登记表(一式两份,并粘贴身份证复印件);从外地调入省直单位的人员,按新参保提供相关手续,已在外地参保的人员,要开具原就业地经办机构参保证明,以便于在新单位接续医保。

   2、停保:调动需提供调令的复印件(因特殊原因遗失调动手续时,开具单位证明,并注明去向);离职和辞职:提供离职和辞职的相关手续,未解除劳动关系的,不得停保;死亡的人员需提供死亡证明复印件或单位证明。

   3、续保:增人计划卡复印件。专管员应核对交费时间,停保期间的费用要补齐。

   4、转移接续:参保人员调动或在新就业地工作时,在新就业地经办机构提出申请,转移个人账户余额,接续参保时间,原就业地提供参保凭证(2010年下半年执行)。

   5、退保:死亡证明复印件。退保时应收回社保卡和诊疗手册。提示:人员退保时,必须先结清医疗费用,或在省中心报销完费用,专管员应核实清楚再办手续。

二:异地安置和长期居外就医:

   异地安置人员,指退休后回原籍,或长期随子女居住的退休人员;长期居外人员,指单位外派机构内的在职人员。

   办理异地安置的手续,异地居委会或村委会长期居住(要一年以上)的证明,就近选定三所县级以上的综合医院、两所定点药店,并注明医疗机构等级。填写《山西省省直管单位长期居外及异地安置人员登记表》,加盖异地定点医院、定点药店、本单位公章,一式两份报省医保中心备案。备案后方可享受待遇。

   在省城以外的各市(市、区、县)定点医院就医,首先到省医保中心业务窗口申请登记后,方可使用社会保障卡在就医地实现直接结算,省去了先垫付,后报销的繁琐环节。主要适用三类人员:长期驻外工作和异地安置的人员;转诊转院的人员;急诊急(抢)救的人员。

   省外异地安置退休职工医疗保险个人账户金额可划转至本人社保卡金融账户(金融账户必须是开通使用状态)。已办理省外异地安置的退休职工,经本人申请,可办理个人账户事宜,由专管员每年第一季度集中送审资料,省医保中心核准后,二季度拨付。省外异地安置退休人员异地购药不再冲销医保个人账户。

三:个人信息查询:

   1、登录“山西医疗工伤生育保险网 ”( 网址:www.sxsi.com.cn),在首页“个人信息查询”栏目下(注册完成后按提示登录,可查询包括医疗保险个人账户收入、支出等信息)查询;

   2、使用社会保障卡到省直定点医院、定点药店查询。

四:城镇职工医疗保险个人账户的构成:

   城镇职工医疗保险个人账户户资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人账户;二是所在单位缴纳的基本医疗保险费中按本人缴费工资基数(退休费或养老金)的一定比例划入。

   享受公务员医疗补助的省直参保人员由公务员补助经费对其医疗保险个人账户给予一定数额的补助。

   医保个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

五:《医疗保险诊疗手册》办理和用途:

   单位参加省直医保并缴费后,使用个人红底一寸照片,可办理一本《山西省省直管单位职工基本医疗保险诊疗手册》。

《医疗保险诊疗手册》用途主要有:一是参保人员就医时作为已参加医疗保险的个人身份凭证;二是记录参保人员的就医情况。

六:城镇职工基本医疗保险急诊、外诊医疗费用支付:

   1、参保单位专管员每月1-10日向省中心服务一科送交外诊、急诊报销材料,同时送交财物公章、单位负责人、结算负责人、经办人等签章齐全的《山西省直管单位职工外诊、急诊医疗费用核拨表》(一式三联)  次月1-10日凭《省直管单位医疗费用受理回执》办理相关结算手续,5个工作日内按规定拨付参保单位账户。(参保单位应及时提供加盖财物公章的收款账户相关信息)

   2、参保单位专管员每月1-10日向省医保中心工伤科送交工伤费用和待遇申报资料时,同时送交财物公章、单位负责人、结算负责任人、经办人等签章齐全的《山西省直管单位工伤保险费用核拨表》(一式三联)

次月16-25日凭《省直管单位医疗费用受理回执》到基金财务科办理费用支付手续,5个工作日内按规定拨付参保单位账户。(参保单位应及时提供加盖财物公章的收款账户相关信息)

   3、生育保险医疗费用的支付:参保单位专管员双月的1-10日向省中心生育科送交生育、计生报销材料时,同时送交财物公章、单位负责人、结算负责人、经办人等签章齐全的《山西省省直管单位生育保险生育(计生)费用核拨表》(一式三联)

   

   次月21-25日凭《省直管单位医疗费用受理回执》到基金财务科办理费用支付手续,5个工作日内按规定拨付参保单位账户。(参保单位应及时提供加盖财物公章的收款账户相关信息)

七:门诊大额疾病:

   1、省直门诊大额疾病病种有哪些?

(一)恶性肿瘤

(二)尿毒症透析

(三)器官移植后使用抗排斥免疫调节剂

(四)慢性肺源性心脏病

(五)活动性结核病

(六)脑血管病后遗症致神经功能缺损

(七)心肌梗死

(八)慢性中(重)度症病毒性肝炎

(九)高血压3级极高危

(十)糖尿病合并并发症

(十一)血友病

(十二)慢性再生障碍性贫血

(十三)精神分裂症

(十四)系统性红斑狼疮

(十五)类风湿关节炎

(十六)强直性脊柱炎

(十七)原发性肾病综合征

(十八)冠心病(除外心肌梗死)冠脉支架术后

(十九)重症肌无力

(二十)帕金森病

    参保人员凭单位介绍信、社会保障卡、诊疗手册、病历复印件(含病历首页、入院记录、出院小结、相关检查化验结果、医嘱、必要时体温单)及近二个月内相关化验检查资料(辅助检查资料报告单、化验结果单等)原件,向具有资质的三级甲等定点医院医疗保险管理部门提出申请,经初步确认后,由副主任及以上医师开具诊断建议书,填写《省直管单位门诊大额疾病审批表》,加注审核意见并盖章。

参保单位专管员于每季度后两个月的21日至25日(恶性肿瘤、尿毒症透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂于每月任一工作日申报)将上述资料报送省医疗保险管理服务中心,经初步审核后,提请省直门诊大额疾病鉴定组,经鉴定通过后,发给患者《门诊大额疾病诊疗手册》。

注:三级甲等定点医院是指三级甲等综合医院和三级甲等专科医院。其中,三级甲等专科医院只认定相应的门诊大额疾病病种。

   恶性肿瘤、尿毒症透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂实行按月审批。其它门诊大额疾病实行按季审批。

  2、门诊大额疾病患者在医疗待遇方面有哪些规定?

  Ⅰ门诊大额疾病患者享受医疗待遇的时间,从审核小组鉴定通过之日的次月起开始。

  Ⅱ、基本医疗保险统筹基金、公务员医疗费用补助支付门诊大额疾病患者门诊医疗费用,要符合《省直管单位门诊大额疾病用药、检查及治疗项目支付范围》。

  Ⅲ、恶性肿瘤、慢性肺源性心脏病、活动性结核病、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗死、慢性中(重)度症病毒性肝炎、高血压3级极高危、糖尿病合并并发症、血友病、慢性再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮12种门诊大额疾病患者,当年发生符合规定的、医保统筹基金最高支付限额内的医疗费用,统筹基金支付70%,个人自付30%。尿毒症透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂费用统筹基金支付75%、个人自付25%。新增6种疾病实行定额支付。

   Ⅳ、享受公务员医疗费用补助的门诊大额疾病患者,当年发生符合规定的门诊医疗费用,在基本医疗保险统筹基金最高支付限额内的部分,一般人员补助18%,医疗照顾人员补助20%;超过统筹基金最高支付限额以上的部分,在公务员医疗补助最高限额之内,一般人员补助90%,医疗照顾人员补助92%;未享受公务员医疗费用补助的门诊大额疾病患者,按有关规定执行。

   Ⅴ、门诊大额疾病待遇复审时间按规定执行,符合退出条件的停止其享受门诊大额疾病医疗待遇。

  3、新增6种门诊大额疾病“支付标准”中对统筹基金和公补的规定:

  “支付标准”中“统筹基金”指年度最高支付限额内可以支付的符合门诊大额疾病支付范围费用的最高额度,实行“月限额、每季度末清算”的方式,清算期外的费用不结转、不预支 ;

  “支付标准”中“公补”指在统筹基金年度最高支付限额内公务员医疗费用补助的比例,超过统筹基金最高支付限额以上的部分按有关规定执行。

八:生育保险

1、生育保险待遇中的生育医疗费用包括哪些项目?

《社会保险法》第五十五条规定,生育医疗费用包括:(一)生育的医疗费用;(二)计划生育的医疗费用;(三)法律法规规定的其他项目费用。

2、职工享受生育保险待遇具备的条件?

《山西省城镇职工生育保险办法》(晋政发[2006]42)第九条规定:职工享受生育保险待遇,必须同时具备下列条件:(一)用人单位按照规定为其职工参加生育保险并履行缴费义务满3个月。(二)职工生育或实施计划生育手术符合国家和我省人口与计划生育法律法规和政策规定。

3、生育保险基金不予支付的生育、计划生育手术医疗费用有哪些?

(一)不符合国家或者本省人口与计划生育法律法规和政策规定的;

(二)不符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的;

(三)因医疗事故发生的医疗费用;实施人类辅助生殖术(如试管婴儿等)发生的费用;

(四)因犯罪、酗酒、吸毒、致残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用;

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用;

(六)按照国家或者本省规定应当由个人负担的费用。

4、女职工因生育引起并发症的医疗费如何解决?

   女职工因生育引起并发症的医疗费用,在产假期间由生育保险基金支付;产假期满后需要继续治疗的费用,按照基本医疗保险规定处理;产假期间因其他疾病发生的医疗费,按照基本医疗保险规定处理。

5、用人单位欠费期间职工发生的生育医疗费用如何解决?

用人单位欠费期间,职工停止享受生育保险待遇。用人单位欠费3个月内及时按规定补缴生育保险费的,可连续享受生育保险待遇;超过规定期限补缴的,不得享受中断缴费期间的生育保险待遇。

6、产前检查医疗费用按照什么方式支付?

   产前检查费用实行按限额支付,发生的医疗费用在限额以内的,生育保险基金按实际费用支付;超出限额的,生育保险基金按照限额标准支付。

7、住院生育医疗费用按照什么方式支付?

(一)住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用,按照定额标准支付。住院保胎、宫外孕、分娩出现严重并发症的医疗费用,按照项目付费方式支付。

(二)不具备临床剖宫产手术指征,本人要求实施剖宫产手术的,超出自然分娩定额支付标准的费用,由参保人员本人负担。

(三)住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用,按照不同分娩方式的定额标准支付。

8、实施计划生育手术医疗费用按照什么方式支付?

(一)参保人员在门诊发生的计划生育手术医疗费用按限额支付,发生的医疗费用在限额以内的,生育保险基金按实际费用支付;超出限额的,生育保险基金按照限额标准支付。

(二)参保人员住院发生的计划生育手术费用按定额支付。

(三)计划生育复通手术,宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或以绝经一年后实施宫内节育器取出术的住院医疗费用,生育保险基金按项目付费方式支付。

9、生育津贴支付条件和标准是什么?

《社会保险法》第五十六条规定,职工有下列情形之一的,可以按照国家规定享受生育津贴:(一)妇女职工生育享受产假;(二)享受计划生育手术休假;(三)法律法规规定的其他情形,生育津贴支付标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

10、生育津贴的支付期限是什么?

生育津贴的支付期限按产假期限确定。《女职工劳动保护规定》规定,女职工生育享受90天产假,其中产前可以休假15天;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加产假15天。

《劳动部关于女职工生育待遇若干问题的通知》的规定执行。女职工怀孕不满3个月(含)流产的产假15天;3个月以上4个月(含)以内流产的产假30天;4个月以上7个月(含)以内流产的产假42天。

11、产前检查费的支付标准是多少?

妊娠1至12周末前的产前检查费:300元;

妊娠1至27周末前的产前检查费:867元;

妊娠1至35周末前的产前检查费:1027元;

妊娠至分娩产前检查费:1297元。

12、计划生育手术门诊医疗费用的限额标准是多少?

(一)门诊人工流产术医疗费:

三级医院400元,二级医院340元,一级医院280

元。

(二)门诊药物流产医疗费:

三级医院390元,二级医院345元,一级医院300

元。

(三)门诊宫内节育器取出术医疗费:

三级医院285元,二级医院240元,一级医院200

元。

(四)门诊宫内节育器放置术医疗费:

三级医院435元,二级医院385元,一级医院340

元。

13、住院生育医疗费用的定额标准是多少?

(一)自然分娩的医疗费:

三级医院2600元,二级医院2275元,一级医院1945元。

(二)难产分娩的医疗费:

三级医院2835元,二级医院2440元,三级医2045元。

(三)剖宫产不伴其他手术的医疗费:

三级医院4600元,二级医院4000元,一级医院3400元。

十四、住院计划生育手术医疗费用的限额标准是什么?

(一)住院人工流产术医疗费:

三级医院1290元,二级医院1095元,一级医院905元。

(二)中期引产术医疗费:

三级医院2000元,二级医院1700,三级医院1400元。

十五、超出定额标准之外的部分,医疗机构如何收取?

   医疗机构对定额付费项目,除婴儿费、超出支付标准的床位费外不得向参保人员另外收取费用。参保人员要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时,医疗机构应与参保人员签订自费协议。

14、什么情况下按项目付费支付?

(一) 分娩当次发生以下情况的:

1、重度贫血(血红蛋白HGB小于6g/dl)

2、重度血小板减少(血小板计数小于5万/立方毫米)

3、产科出血(产前出血大于等于500ml、产后出血大于等于800ml)

(二)住院实行计划生育手术的:

1、输精管结扎及复通手术的医疗费;

2、宫内节育器嵌顿、断裂、变型、异位或在绝经1年后实施宫内节育器取出术的医疗费用。

15、职工住院应提供如下资料:

   职工住院时,应出示《省直管单位生育、计划生育人员备案表》,《生育服务证》原件及复印件、医院诊断证明或B超单。社会保障卡、《山西省省直管单位职工基本医疗保险诊疗手册》。

   男职工未就业配偶住院就提供如下资料:

   应出示《省直管单位参保男职工配偶享受生育保险备案表》、《结婚证》、《生育服务证》原件及复印件、女方街道办事处或居委会出具的无工作证明、医院诊断证明或B超单。社会保障卡、《山西省省直管单位职工基本医疗保险诊疗手册》。

16、参保人员因生育、实施计划生育手术发生的门(急)诊和外阜的生育保险医疗费用如何报销?

参保人员因生育、实施计划生育手术发生的急诊和外阜的生育保险医疗费用,个人先现金垫付,并将生育保险医疗费用明细、原始收据及相关证明妥善保存。按规定应由生育保险基金支付的医疗费用,由用人单位汇总,并填写《省直管单位职工生育保险医疗费用申报表》,在规定的报销期限内送交省医保中心生育科。

17、生育津贴如何申领?

女职工生育或者引、流产结束后,由用人单位专管员填写《省直管单位职工生育保险生育津贴申领表》,并携带以下资料送交省医保中心生育科:

生育:①出院证②产前检查费票据③独生子女光荣证

引、流产:①医疗诊断证明书②医疗费票据

18、申报生育医疗费用和申领生育津贴的期限?

参保人员发生的生育和计划生育手术医疗费及申领生育津贴的时间:顺产自生育之日起6个月内、剖宫产自生育之日起8个月内、计划生育手术自手术发生之日起2个月内。

用人单位专管员于每双月的1-5日将报销资料送交省医保中心生育科审核报销。次月的21—25日在省医保中心基金财务科办理待遇支付手续。

九:基本医疗保险支付范围

统筹基金支付下列医疗费用

1、住院治疗的费用

2、急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的费用,以及急救、抢救无效死亡的医疗费用。

3、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等20种门诊慢性病。

4、医疗保险诊疗项目支付范围

  2012年起,在《山西省基本医疗诊疗目录》基础上,将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项治疗性康复项目纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

  基本医疗保险基金支付的医疗费用,要符合《山西省基本医疗保险药品目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》及《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》。

  起付标准

  参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构住院时,基本医疗保险统筹基金起付标准分别为800元、500元、300元。

  个人在当年内第二次住院的,起付标准降低50%;第三次及以上住院的,不在设置起付标准。

  支付比例

  基本医疗保险统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下参保人员在一类、二类、三类收费的定点医疗机构住院时,发生符合政策规定范围的住院医疗费用,统筹基金支付比例在职职工分别为80%、85%、90%;退休人员分别为85%、90%、94%.

  转诊转院支付比例

  经批准在省内跨统筹地区转诊住院发生的医疗费用,统筹基金支付比例在职职工为80%、退休人员为85%;转往省外住院发生的医疗费用,统筹基金支付比例在职职工为75%、退休人员为80%

  诊疗项目自付比例

  参保人员住院期间,使用《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》中基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时,个人先自付10%,其中,使用进口医用材料的个人先自付20%,然后再按规定比例分担。

  乙类药品自付比例

  参保人员住院期间,使用乙类药品发生的费用个人先自付5%,然后再按规定比例分担。

  门诊大额疾病费用比例

  参保人员发生20种大额疾病(经审核认定后)的门诊费用,统筹基金补助70%,公务员医疗费用补助18%。

十:工伤保险

1、接收用人单位工伤事故备案

备案方式:电话、传真、网络、纸质表。

㈠对备案内容在《工伤事故备案表》上进行填写,整理后及时传工伤科。

㈡告知事项:

Ⅰ.用人单位在积极组织救治的同时,到太原市劳动行政部门(金刚堰市政务大厅)进行工伤认定;

Ⅱ.持工伤认定结论书到太原市劳动能力鉴定中心(桃园三巷西口)申请工伤停工留薪期确认;

Ⅲ.告知省直工伤保险协议医疗机构名单;

Ⅳ.在非协议医疗机构救治的,伤情稳定后要及时转回协议医疗机构治疗。需转院治疗的,需到省医保中心工伤科进行审批备案。

2、接收工伤人员医疗费用申报资料

㈠接收时间:每双月1—10号(遇节假日顺延)

㈡接收医疗费用申报

申报医疗费用需提供以下资料:

1.伤(病)情诊断证明;

2.医疗收费票据、出院证、病历、费用明细、处方及检查报告;

因旧伤复发就医的,还需提供《省直管单位工伤职工旧伤复发治疗申请表》。

经批准到统筹地区以外就医的,还需提供《省直管单位工伤职工转诊转院审批表》。

㈢工作流程:

1.将接收的医疗费用申报资料审核无误后,装入资料袋并经送达人签字确认。

2.向送达人出具受理回执。

3.将接收到的医疗费用申报资料转工伤科。

三、工伤保险其他业务暂在后台处理。

上一篇:山西省基本医疗保险诊疗项目目录
下一篇: 没有了!